Мужской гипогонадизм — клинические формы, классификация, диагностика, лечение

Актуальные вопросы коррекции гипогонадизма у мужчин: за и против

В современной клинической практике почти все международные ассоциации (Endocrine Society of Australia, ESA — Эндокринологическое общество Австралии , US Endocrine Society, ES — Американское общество эндокринологов , Российская ассоциация эндокринологов, РАЭ , Международное общество изучения стареющих мужчин и многие другие), издающие рекомендации, посвященные коррекции дефицита тестостерона у мужчин, сходятся в том, что у мужчин с интактной гонадной осью могут быть низкие концентрации тестостерона. В нашу жизнь прочно вошли понятия возрастного дефицита андрогенов и дефицита андрогенов при метаболических проблемах (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, другие сопутствующие заболевания), эти проблемы рассматриваются в отдельных рекомендациях и публикациях . В то же время вопрос о целесообразности лечения дефицита тестостерона в этих ситуациях остается нерешенным. Ведущие эндокринологические сообщества расходятся во взглядах на этот вопрос по нескольким ключевым позициям.ES предлагает выделять в классификации возрастной гипогонадизм и функциональный (ожирение, сопутствующие медицинские патологии) гипогонадизм, рассматривая эти состояния как цель для терапии, если врач и пациент приходят к общему решению о целесо­образности ее проведения. Обоснованием такой позиции является тот факт, что хотя у пожилых мужчин снижение уровня тестостерона и секс-стероид-связывающего глобулина закономерно, но его выраженность очень вариабельна и у большинства мужчин снижается лишь близко к нижнему пределу диапазона молодых здоровых мужчин, а у небольшой части (1–2%) опускается существенно ниже этого диапазона и сопровождается развитием симптомов, характерных для гипогонадизма. В то же время у мужчин, сохраняющих хорошее здоровье в старости, уровень тестостерона остается более стабильным .

ESA не считает эти состояния основанием для заместительной терапии тестостероном, полагая, что при функциональном гипогонадизме целью должна быть та патология, которая вызвала снижение уровня тестостерона, и не рассматривает возрастной дефицит как патологию. Гипердиагностика возрастного андрогенного дефицита является следствием того, что средний уровень тестостерона у возрастных эугонадальных мужчин, не имеющих никаких жалоб, указывающих на дефицит тестостерона, гораздо ниже, чем у более молодых мужчин.Этоутверждение основано на результатах Балтиморского исследования старения (Baltimore Longitudinal Study of Aging) , в ходе которого был оценен уровень тестостерона у мужчин разных возрастных групп и установлено, что у мужчин в возрасте 30–49 лет он находится в пределах 23 нмоль/л, в возрастной группе 50–79 лет не превышает 17 нмоль/л, а у мужчин старше 80 лет — и вовсе ниже 15 нмоль/л. Было предложено установить возрастзависимый референсный интервал для мужчин 21–35 лет в диапазоне 10,4–30,1 нмоль/л и для очень здоровых мужчин в возрасте 70–89 лет в диапазоне 6,4–25,7 нмоль/л . Более того, в проведенном в Австралии в 2001–2010 гг. исследовании HIMS, включавшем возрастных мужчин (средний возраст 70–89 лет),было показано, что самая высокая смертность в этой возрастной группе была при самых низких значениях уровня тестостерона (0,25–9,82 нмоль/л), а следующая по риску смерти оказалась группа с самым высоким уровнем тестостерона (15,79–46,5 нмоль/л). Самый же низкий риск смерти отмечен при уровне тестостерона 12,56–15,75 нмоль/л .

Таким образом, обе позиции имеют под собой существенные основания. Вместе с тем представленные данные все же в большей степени поддерживают позицию авторов, считающих уровень тестостерона ниже 8 нмоль/л патологическим для большинства пожилых мужчин. Это прежде всего связано с тем, что такой уровень ассоциирован с высоким риском смерти и поддержание уровня тестостерона у стареющих мужчин в диапазоне 12–15 нмоль/л может минимизировать у них риск смерти и улучшить состояние здоровья.

Виды гипогонадизма у мужчин и его проявления

Заболевание также называется андрогенный дефицит и тестикулярная недостаточность. По названию заметно, что патология чаще всего развивается из-за болезни яичек, но может быть вызвана и рядом других причин.

В зависимости от уровня поражения различаются следующие виды:

1. Первичный или гипергонадотропный – причина в патологиях половых желез, показания уровня гонадотропных гормонов гипофиза высокие. Суть в минимальной выработке мужского гормона. В группу относится врожденное заболевание.
2. Гипогонадизм вторичный у мужчин или гипогонадотропный гипогонадизм – это патология, вызываемая нарушением гипоталамо-гипофизарной структуры, уровень содержания гонадотропных гормонов низкий. Заболевание может быть также врожденным, если дело касается генетических отклонений гипоталамо-гипофизарной системы.
3. Нормогонадотропный – болезнь, при которой при нормальном уровне гормонов мужского типа высокий пролактин, причины в отклонениях работы гипофиза. В группу можно отнести возрастную тестикулярную недостаточность, болезни на фоне ожирения.
4. Различается связанный тип болезни, при которой чувствительность органов к мужским половым гормонам значительно понижена. Чаще всего патология развивается незаметно до первого появления признаков, потому ее также называют субклиническим андрогенным дефицитом.

Также различается болезнь по возрасту пациента:

• эмбриональное заболевание характерно появлением нарушений в период внутриутробного развития;
• препубертатное – возникает в возрасте 0-12 лет;
• постпубертатное – поражает пациентов после 12 лет.

Причинные признаки делят недостаточность на: врожденную, приобретенную и идиопатическую (возникшую по невыясненным причинам).

Следует знать, что гипергонадотропный гипогонадизм – заболевание, локализующееся в клетках тестикулов. При этом ткань яичек не повреждается, но способность производить андрогены нарушается. Концентрация гормонов в крови падает, что опять же влияет на функцию продуцирования тестостерона. Отсутствие гонадотропинов приводит к низкой стимуляции тестикулов, половые гормоны не секретируют.

Гипогонадизм резистентного (связанного) типа характерен нормальными показателями концентрации андрогенов, но патология рецепторов мужских органов-мишеней не позволяет в полной мере выполнять функции, что также приводит к негативным последствиям для мужского организма.

Еще один патогенический механизм – высокое содержание в кровотоке разновидности белка глобулина, связывающего половые гормоны. При этом наблюдается биологическое снижение концентрации активного тестостерона, что обуславливает симптоматику андрогенного дефицита. Явление стандартное при возрастных изменениях организма, но может быть вызвано заболеванием печени.

Признаки болезни

Эрозия на половом члене: причины, симптомы и лечение

Что касается симптоматики тестикулярной недостаточности, то она различается от возрастных границ.

Пубертатный дефицит мужского гормона:

1. характерная «внешность евнуха» — укороченное (по медицинским стандартам) тело и длинные конечности;
2. при высокой концентрации соматотропного гормона в крови или нормативных пределах – рост высокий, недостаток гормона вызывает карликовость;
3. недостаточность развития мышечной массы;
4. увеличение размера грудных желез (гинекомастия по истинному типу);
5. женское распределение жировых отложений: живот, бедра, ягодицы;
6. изменение тембра голоса, скудное оволосение в паху, подмышечных впадинах;
7. короткий половой орган (до 5 см);
8. мошонка недоразвитого вида: нет складок, пигментирования, атоничная;
9. бледный цвет кожи.

Если развился постпубертатный гипогонадизм, это такие признаки, как:

• слабые, редкие эрекции;
• неяркий оргазм или его полное отсутствие;
• нет семяизвержения;
• резкое снижение полового влечения;
• изменение структуры волоса – он становится мягче, может меняться в сторону кудрявости или резкого выпрямления;
• волосяной покров в характерных для мужчины местах оскудевает;
• кожа становится более бледной, истончается;
• тестикулы мягкие, дряблые, половой орган длиной от 9 см (может быть сильно увеличен), мошонка атоничная.

Признаки не различаются от первичной или вторичной формы заболевания, а только по возрастной градации. Заметить симптоматику тестикулярной недостаточности иногда сложно, поэтому лучше обратиться к специалисту.

Диагностика

Уже при осмотре пациента врач ориентируется, какой комплекс исследований ему назначить. Например, при обнаружении варикоцеле или крипторхизма, водянки или опухоли яичек проводится общее обследование, и пациент направляется на оперативное лечение. После устранения этих причин часто андрогенная функция нормализуется.

Если же есть налицо внешние признаки гипогенитализма без видимой патологии гениталий, назначается специальное обследование, куда входят лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные анализы

В комплекс лабораторного исследования входят:

• анализ крови на содержание тестостерона;
• определение гонадотропинов в крови (лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина);
• определение гонадолиберина – релизинг-гормона гипоталамуса, стимулирующего гипофиз;
• определение антимюллеровского эстрогеноподобного гормона (АМГ), у мужчин его концентрация очень низкая;
• определение 17-кетостероидов в моче – распавшихся андрогенов, выводимых почками с мочой;
• хромосомное, генетическое исследование для выявления наследственной патологии.

Принцип оценки результатов анализов таков: у всех пациентов снижен уровень тестостерона в сыворотке крови, а также снижены 17-кетостероиды в моче.

При первичном характере заболевания будет повышено содержание гонадортропных гормонов гипофиза, как компенсаторная реакция организма, а при вторичном гипогонадизме их уровень будет снижен, наряду со снижением тестостерона.

Среди дополнительных инструментальных методов назначают:

• УЗИ яичек, предстательной железы;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга, исследование состояния гипофиза;
• рентгенография костей;
• денситометрия (определение плотности костей).

При УЗИ и томографии можно выявить наличие кисты гипофиза, яичка и других опухолей, аномалий развития. Исследование состояния костной системы позволяет определить, на каком этапе находится половое созревание – по размеру участков зон окостенения. Обычно судят по сесамовидной кости на запястье, которая полностью завершает процесс окостенения к началу полового созревания, в норме это соответствует 12-14 годам. При этом учитывается этническое происхождение: у южан этот процесс может начаться в 10-11 лет, у жителей северных районов может запаздывать до 16 лет.

Причины дефицита гонадотропных гормонов гипофиза

Существует две большие группы причин дефицита гипофизарных гормонов ЛГ и ФСГ. Первую составляют врождённые заболевания, которые чаще всего имеют наследственную природу. При этих патологиях от родителей передаются гены с неправильным строением. По этой причине гормоны ФСГ и ЛГ или не образуются вовсе, или имеют дефектную структуру, из-за чего не могут оказывать влияние на клетки Лейдига в яичках и другие органы-мишени.

Синдром Каллмена является одним из представителей этой группы. В этом случае наблюдается интересное сочетание гипогонадизма из-за недостатка ЛГ и ФСГ и нарушений обоняния. Способность различать запахи может быть сильно снижена (гипосмия) или отсутствует (аносмия). Дефицит гонадотропинов возникает из-за врождённого дефекта строения гипоталамуса, не способного вырабатывать соответствующие релизинг-факторы.

Врождённый дефицит может затронуть только один из тропных гормонов — лютеинизирующий. Недостаток ЛГ приводит к низкому уровню тестостерона в крови. При наличии ФСГ в яичках при этом заболевании всё-таки происходит выработка сперматозоидов, однако большинство из них имеют дефекты строения и малую подвижность. Эти два обстоятельства напрямую зависят от недостатка тестостерона.

Дефицит гонадотропинов возникает при поражении клеток гипофиза опухолью. Чаще всего встречается доброкачественное новообразование под названием краниофарингинома. Опухоль в большинстве случаев нарушает выработку всех тропных гормонов гипофиза. Редко изменения касаются только ЛГ и ФСГ.

Аденома гипофиза — видео

https://youtube.com/watch?v=AhAJfuCf2VU

Крайне редко встречается сочетанный дефицит гонадотропинов и адренокортикотропного гормона (АКТГ) – синдром Мэддока. В этом случае страдают не только яички, но и надпочечники. Работа щитовидной железы при этой патологии не нарушается. Дебют заболевания приходится на взрослый возраст. Точная причина подобных изменений до конца не изучена.

Гипогонадизм может возникнуть в течение жизни по причине травмы или опухоли гипофиза или нарушения кровообращения в этой области. Кроме того, выработка тропных гормонов может пострадать от воздействия инфекции, проникшей в головной мозг и его оболочки (менингит, менингоэнцефалит). В этом случае дефицит ЛГ и ФСГ часто сопровождается ожирением с характерным распределением жировой ткани по женскому типу (живот, туловище, лицо). Болезнь при этом носит название адипозо-генитальной дистрофии.

Какова бы ни была природа дефицита ЛГ и ФСГ, она неизбежно скажется на трёх существенных обстоятельствах: вторичных половых признаках, строении фигуры и возможности иметь потомство. Гипогонадизм является только следствием низкого уровня полового гормона тестостерона. Нормально устроенные клетки Лейдига могут увеличить выработку тестостерона, однако не получают для этого соответствующей команды. Наиболее ярко признаки болезни проявляются в том случае, когда дефицит полового гормона наступает задолго до рождения. Возникает проблема с формированием самих половых органов и определением в конечном итоге принадлежности к мужскому или женскому полу.

2 Этиология

Причиной развития как первичного, так и вторичного гипогонадизма может быть множество факторов:

Существует форма заболевания, в основе которой лежит отсутствие чувствительности андрогеновых рецепторов к тестостерону. Она получила название синдром тестикулярной феминизации. Имеется 2 его разновидности:

1. 1. Полная. Характеризуется абсолютным недоразвитием мужских половых органов, вследствие чего больному при рождении устанавливается женский пол, но по генотипу он имеет мужские признаки. Грубой ошибкой считаются попытки маскулинизировать такого человека гормональными препаратами или операциями, поскольку несмотря на нормальное содержание андрогенов, клетки по-прежнему не будут их воспринимать.
2. 2. Неполная. У таких больных на фоне симптомов гипогонадизма имеет место наличие микропениса или малого полового члена, гипоспадии, что требует оперативного вмешательства. Помимо этого, проводится терапия высокими дозами гормонов.

Что такое гипогонадизм у мужчин, как он проявляется и как лечить данную патологию

Функция яичек заключается не только в выработке сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки.

• Формы патологии
• Гипогонадизм: причины
• Симптомы
• Диагностика
• Терапия при гипогонадизме

Важным аспектом является продуцирование половых гормонов, влияющих на работу многих систем организма. Недостаточность функции яичек вызывает появление ряда сексуальных, соматических и психологических проблем. Из-за чего возникает гипогонадизм у мужчин, что это такое и как лечить данное заболевание пойдет речь ниже.

Формы патологии

Гипогонадизм у мужчин подразделяют на первичный и вторичный.

Первичный гипогонадизм, как правило, спровоцирован воздействием на мужской организм таких факторов, как:

• Вирусные инфекции;
• Травмы мошонки;
• Хирургические манипуляции;
• Радиационное облучение;
• Некоторые лекарственные препараты;
• Варикоцеле.

Кроме того, о первичном гипогонадизме говорят тогда, когда у мальчика присутствует врожденная патология – отсутствие яичек или анаплазия клеток.

Вторичный гипогонадизм напрямую связывается с нарушениями, протекающими в ЦНС (гипофизе и гипоталамусе). Они могут быть спровоцированы:

• опухолью;
• травмами;
• гормональной терапией;
• инфекционными заболеваниями

В зависимости от уровня гормонов гипофиза и гипоталамуса, различают:

• Гипогонадотропный гипогонадизм связан со снижением количества гормонов, вырабатываемых гипофизом. В связи с этим яички продуцируют недостаточное количество мужских половых гормонов.
• Нормогонадотропный гипогонадизм у мужчин характеризуется высоким уровнем пролактина, влекущего за собой снижение функции яичек при нормальном уровне гонадотропных гормонов.
• Гипергонадотропный гипогонадизм – это скачок уровня гонадотропных гормонов, сочетающее одновременное поражение тестикул.

Гипогонадизм у детей может быть допубертатным (мальчики с рождения до 12 лет) и пубертатным.

Гипогонадизм: причины

Недостаточность мужских гормонов может быть обусловлена:

1. Патологическими процессами, протекающими в яичках.
2. Гипоталамо-гипофизарными нарушениями.

Факторы, приводящие к развитию первичного гипогонадизма:

• Врожденное недоразвитие мужских придатков, связанное с хромосомными аномалиями (патология тканевой структуры семенников, яичек; их отсутствие). Врожденные патологии возникают в эмбриональном периоде как реакция на воздействие негативных факторов на организм беременной женщины (токсины, алкогольные напитки, органические растворители, тетрациклин, ударная гормональная терапия).
• Крипторхизм — нарушение опущения яичка в мошонку. В эмбриональном периоде яички формируются в брюшной полости и к моменту рождения опускаются в мошонку. Если этого не происходит, то может возникнуть первичный гипогонадизм.
• Заболевания инфекционного характера.
• Рентген, облучение.
• Травмы мошонки, хирургические манипуляции, варикоцеле, везикулит.

К возникновению вторичного гипогонадизма у мужчин приводят опухоли, воспаления, сосудистые патологии гипофиза и/или гипоталамуса. Одной из форм болезни считается снижение продуцирования спермы при нормальном уровне тестостерона.

Терапия при гипогонадизме

Лечение гипогонадизма у мужчин основано на разработке схемы приема препаратов заместительной гормональной терапии.

Восстановление уровня гормона тестостерона позволяет нормализовать появление вторичных половых признаков, у мужчин нормализуется либидо, эрекция, возвращается фертильность.

Лечение попутно помогает решить соматические и психологические проблемы.

Заместительная терапия включает назначение препаратов тестостерона в виде:

• таблеток;
• инъекций;
• мазей;
• пластырей.

При необходимости пациенту назначается курс гонадотропных гормонов.

Нужно четко понимать, что терапия – препараты, их дозировка, длительность курсов и перерывы между ними подбираются строго индивидуально по результатом анализов крови на содержание гормонов. В процессе лечения пациент неоднократно повторно сдает анализы и проходит обследования, позволяющие оценить правильность назначенной терапии.

Грамотное лечение позволяет восстановить мужское здоровье, дать возможность мужчине иметь детей.

В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство – пластика полового члена и яичка, выведение яичка из брюшной полости в мошонку при крипторхизме.

Лечение мужчин

Лечение гипогонадизма у мужчин предполагает системный характер.  Главное направление лечения –  поиск и купирование причины, которая спровоцировала болезнь. Больного ведут совместно уролог и эндокринолог.

Построение схемы терапии зависит от:

• Возраста;
• Формы болезни;
• Степени сформировавшихся аномалий внешних репродуктивных органов;
• Наличия прочих диагностируемых патологий.

При диагностировании генной и ранней (допубертатной) формы болезни, больной останется бесплодным, так как проявляются нарушения в продуцировании спермы.

Если нарушение развилось уже на фоне сформированных вторичных признаков (часто это приобретенная форма болезни), то врачом прописывается лекарства, стимулирующие выработку собственного тестостерона семенниками. Дети получают негормональные препараты, мужчины – гормональные.

Если невозможна выработка собственного тестостерона семенниками, то мужчина будет вынужден принимать замещающие гормон лекарства до конца жизни.

Сохраняется возможность хирургического вмешательства по показаниям:

• Пластика полового члена при недоразвитости органа;
• Оперативное опущение семенника;
• Трансплантация органа;
• Пластика мошонки с внедрением протеза семенника.

Вмешательство проводится опытными хирургами с использованием микрохирургического оборудования и методик, после тщательного изучения гормонального статуса, защитных возможностей организма.

Медицинские новости

Мигрень широко распространена во всем мире, изучена лучше других типов головной боли и является второй ведущей причиной потерянных лет жизни . На сегодняшний день в России от этого заболевания страдают  более 20 миллионов человек. При этом большинство из них не знают о своем диагнозе…

Фотовыставка «Видеть главное», посвященная пациентам с псориазом, открылась на портале МБОО «Кожные и аллергические болезни» в виртуальном формате. «Видеть главное» — это 12 портретов, выполненных в технике стерео-варио, которая позволяет увидеть фото со следами псориаза и без них в зависимости от того, под каким углом смотрит посетитель.

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

В Улан-Удэ в инфекционную больницу поступил мужчина с подозрением на коронавирус. Взятые на исследования материалы крови направлены в Новосибирск, так как в Улан-Удэ такие тесты не делают. Результаты исследований будут готовы вечером 27 января.