Ингаляционный и неингаляционный наркоз

Подготовка к внутривенной анестезии

Перед проведением наркоза больного консультирует и осматривает анестезиолог. Врач подбирает оптимальную дозу обезболивающих препаратов и определяется с методом анестезии.

В тот день, когда будет даваться наркоз, с утра нельзя принимать пищу. Назначаются очистительные клизмы. Для предотвращения осложнений, связанных с задержкой дыхания, из полости рта удаляют съемные протезы.

Перед внутривенной анестезией проводится дополнительная медикаментозная подготовка, называемая премедикацией. Благодаря приему специальных препаратов:

• уходят страх и нервозность, способные повлиять на самочувствие перед операцией;
• улучшается действие анестетиков, обеспечивается легкое вхождение в сон;
• исключается выделение избыточного количества слюны.

Схема подготовки может включать несколько видов препаратов, например, врач может назначить:

• вечером накануне операции: снотворные лекарства внутримышечно или в таблетках;
• за 2-3 часа до оперативного вмешательства — диазепам и дроперидол;
• за 30-40 минут до наркоза — промедол, сульфат атропина, димедрол.

При экстренных вмешательствах премедикацию проводят сразу на операционном столе. Внутривенно вводятся М-холинолитики, анальгетики и антигистаминные препараты. Их дозировка зависит от веса человека.

Противопоказания и побочные реакции

Терапию с применением анестетика осуществляют только после исключения запретов к использованию. Противопоказано применять местную анестезию при наличии следующих состояний:

1. Оперативное вмешательство при ожирении.
2. Операции при нарушении газообмена.
3. Аллергический симптом.
4. Нарушение психики, патологии слухового аппарата, состояние сильного опьянения.
5. Пациент находится без сознания.
6. Эпилепсия (хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов).
7. Паническое состояние пациента, отказ от местного наркоза.
8. Дети возрастом до десяти лет.
9. Сепсис (тяжелое инфекционное заболевание, развивающееся при прогрессировании и распространению инфекционного процесса по организму через кровь).
10. Геморрагический симптом (склонность к повышенной кровоточивости кожи, слизистых оболочек и внутренних органов вследствие патологии системы гемостаза).
11. Анемия (группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов).
12. Сердечная недостаточность.

Местный наркоз в стоматологической практике доктор должен подбирать в индивидуальном порядке. Применять такой анестетик можно в период лактации. Побочные реакции анестезирующих средств, как правило, появляются из-за неправильного использования.

В большинстве ситуаций появляются следующие отрицательные эффекты:

1. Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 90 ударов в минуту).
2. Обморок.
3. Отек в месте введения.
4. Заложенность в ушах.
5. Анафилаксия (аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма).

Кроме этого, такие симптомы могут наблюдаться, когда появляется аллергия.

Недостатки и осложнения внутривенного наркоза

Внутривенный метод анестезии имеет определенные ограничения:

• не может применяться в виде самостоятельного обезболивания при длительных и обширных хирургических вмешательствах. В этих случаях его сочетают с масочным или эндотрахеальным наркозом;
• внутривенный наркоз должен выполнять только опытный специалист: передозировка препарата приводит к угнетению работы нервной и дыхательной систем.

Осложнения при внутривенном обезболивании достаточно редки. Чаще всего наблюдаются непереносимость препаратов и удлинение посленаркозного сна, вызванное неправильной дозировкой.

Препараты, используемые для ингаляционного наркоза

Первой газовой смесью, использованной для погружения человека в медикаментозный сон, был эфир. Данное средство далеко не идеальное, но благодаря ему началось развитие анестезиологии.

Современные средства для ингаляционного наркоза обладают намного меньшей токсичностью и лучшими фармакодинамическими характеристиками. Среди самых широко используемых: закись азота, фторотан, трилен, этран.

Наркоз фторотаном. У этого действующего вещества существует целый ряд аналогов: наркотан, галотан, флюотан. Представляет собой анестетик из группы галогенсодержащих веществ. Особенность препарата в том, что наркотический эффект наступает очень быстро и на непродолжительное время. Такие свойства дают возможность с легкостью управлять глубиной наркоза и контролировать состояние пациента. Недостаток фторотана в его отрицательном влиянии на сократительные свойства миокарда и способности снижать артериальное давление. Фторотан можно назвать идеальным препаратом для выполнения кратковременных операций.

Наркоз триленом. Препарат обладает высочайшими аналгетическими способностями, превышающими его психотропное действие. При использовании трилена больной, пребывая в сознании, абсолютно ничего не чувствует. Недостаток трилена в способности вызывать нарушения сердечного ритма и необходимость использования специального открытого дыхательного контура для введения в наркоз и его поддержания в ходе операции.

Наркоз закисью азота. В настоящее время используется редко в связи с взрывоопасностью вдыхаемой смеси. Сама по себе закись азота в комбинации с кислородом в концентрации 4:1 вызывает погружение мозга в поверхностный сон. Его вполне достаточно для проведения малотравматичных и непродолжительных оперативных вмешательств. В комбинации с другими препаратами достигается достаточно глубокий наркотический сон. Практически не имеет медицинских противопоказаний, так как отлично переносится больными, не вызывает токсических и анафилактических реакций.

Наркоз этраном. Современный препарат, позволяющий провести ингаляционный наркоз ребенку, из группы галогенсодержащих. Характеризуется чрезвычайной мягкостью и кратковременностью действия, быстротой наступления глубокого наркотического сна, легкой управляемостью. Не вызывает гемодинамических расстройств, токсического влияния на печень, сердце и головной мозг. Прекрасно переносится больными всех возрастных категорий.

Степени наркоза, какие средства применяют

Средства для наркоза в фармакологии различаются в зависимости от физико-химических свойств. Техника выполнения анестезии основана на предварительной подготовке пациента, в которую входит обязательный осмотр ротовой полости, а также изучение психо-эмоционального состояния больного.

В случае необходимости может быть назначено дополнительное обследование. Преднаркозная подготовка подразумевает посещение пациентом уборной, снятие всех съемных зубов. Больному разрешено выпить успокаивающий чай.

Первый уровень

Речь касается анальгезии, которая длится от 2 до 9 мин. На этом этапе происходит постепенное угнетение сознания пациента. Температурная и тактильная чувствительность, а также рефлексы сохраняются в неизмененном виде, но порог болевой чувствительности существенно снижен. Уже на этой стадии специалисты могут выполнять непродолжительные хирургические операции (рауш-наркоз).

По Артрузио (1954) для первого уровня характерно 3 фазы:

1. Начало усыпления пациента. В этом случае полная анальгезия и амнезия отсутствуют.
2. Фаза полной анальгезии и частичной амнезии.
3. Фаза полной амнезии и анальгезии.

Продолжительность аналгезии во многом зависит от общего состояния пациента, его возраста и веса, премедикации, а также дозы используемого анестетика. Среди наиболее опасных осложнений можно выделить рефлекторную остановку дыхания и сердечной деятельности. Для введения пациента в состояние анальгезии используются следующие препараты: Гексенал, эфир, Фторотан.

Второй уровень

Приостанавливается активность центров коры головного мозга, в то время как подкорковые центры находятся в возбужденном состоянии. Пациент находится в бессознательном состоянии, но он может кричать, пробовать встать. Зрачки расширены и реагируют на свет.

Продолжительность такого состояния занимает от 5 до 20 мин.  На этом этапе запрещено проводить хирургические операции. Возможные осложнения: рвота, попадание содержимого желудка в трахею или гортань, внезапное повышение показателей артериального давления. На втором уровне используется Диэтиловый эфир.

Третий уровень

Это стадия наркозного сна, которая наступает через 10-25 мин. после начала анестезии. По мере насыщения тканей организма анестетиком происходит углубление торможения в подкорковых структурах и коре головного мозга.

Для клинической фазы свойственна потеря всех видов чувствительности и рефлексов, а также снижение мышечного тонуса и частоты сокращения сердечной мышцы. На этом этапе хирург может проводить все необходимые манипуляции.

Четвертый уровень

Стадия пробуждения пациента наступает после прекращения введения общего анестетика. На этом этапе происходит постепенное восстановление тонуса мышц, рефлексов. К больному возвращается чувствительность и сознание. Пробуждение происходит медленно, так как все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, длительности общей анестезии. Этот этап может занимать от 30 мин. до 3-6 ч.

В современной фармакологии существует большое разнообразие средств для наркоза. Выбор подходящего медикаментозного средства осуществляет исключительно квалифицированный анестезиолог. Выполнение анестезии подразумевает тщательную подготовку, так как только при соблюдении всех нюансов наркоз будет безопасным для пациента.

Фармакокинетика

Некоторые показатели фармакокинетики средств для наркоза

Механизм действия

Физико-химический аспект

1. Липидная теория (Овертол и Майер) – общие анестетики способны растворяться в липоидах, но эта теория не универсальна, т.к. есть общие анестетики, которые не растворяются в липоидах. Её суть заключается в том, что средства для наркоза легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последующим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения, и развиваются тормозные эффекты.
2. Другую теорию предложили Траубе и Вайберг. Общие анестетики способны накапливаться на границах раздела фаз, но и эта теория не стала универсальной.
3. В 1961 году Поллинг предположил, что общие анестетики способны вступать в физиологическое взаимодействие с водой клетки  кристаллогидраты. Но эта теория не объясняет, почему действуют барбитураты.

Физиологический аспект2+2+

Требования к средствам для наркоза

1. Высокая активность в сочетании с достаточной широтой наркозного эффекта.
2. Высокая анальгезирующая активность.
3. Хорошая управляемость наркозом.
4. Отсутствие фазы возбуждения.
5. Отсутствие раздражающего действия в месте введения.
6. Отсутствие неблагоприятного действия на кровообращение, дыхание, функции печени, почек.
7. Невоспламеняемость и невзрывоопасность.
8. Удобство транспортировки и применения.
9. Стойкость при хранении.

Виды наркоза

1. Вводный наркоз, который осуществляется следующим образом: в начале больному вводят неингаляционное средство для наркоза короткого действия в дозе способное вызвать хирургический наркоз, а затем ингаляционное средство.
2. Базисный: вначале вводят наркозное средство длительного действия, а затем ингаляционный.
3. Смешанный наркоз – введение двух средств ингаляционного наркоза (Галотан, а затем Эфир для наркоза)
4. Потенцированный: осуществляют не только с помощью наркозных средств, но и с помощью других групп (для увеличения миорелаксации (миорелаксанты), для обезболивания (анальгетики), для уменьшения страха (транквилизаторы), для подавления психоза – нейролептики)

Фармакология местных анестетиков

Фармакология местных анестетиков подразумевает следующие характеристики: доза, мощность, скорость развития эффекта, длительность действия и способность вызывать дифференцированный блок (сенсорный или моторный).

Доза местного анестетика

Увеличение дозы местного анестетика ускоряет начало действия и увеличивает вероятность развития успешного и длительного блока. Дозировка местного анестетика может быть увеличена путем введения большего объема препарата или использованием более концентрированного раствора.Например, увеличение концентрации бупивакаина с 0,125% до 0,5% при введении его в эпидуральное пространство в неизменном объеме (10 мл) ускоряет скорость начала действия, увеличивает шанс развития эффективного блока и увеличивает длительность сенсорной анальгезии. Например, при введении 30 мл 1% раствора лидокаина в  эпидуральное пространство развивается более высокий блок, чем при введении 10 мл 3% раствора.

Мощность местного анестетика

Основным фактором, определяющим мощность местного анестетика, является его гидрофобность, потому что молекула анестетика должна проникнуть через нервную мембрану и связаться с относительно гидрофобным рецептором Na+-канала.

Эффекты местных анестетиков

Скорость развития эффекта местной анестезии является одним из ключевых моментов. Скорость блокирования проводимости изолированных нервов зависит от физико-химических свойств местных анестетиков. Скорость действия зависит от дозы или концентрации используемого анестетика. Например, 0,25% концентрация бупивакаина обладает относительно замедленной скоростью развития эффекта;увеличение концентрации до 0,75% приводит к значительному ускорению этого процесса.

Отсутствие эффекта местной анестезии

Некоторые пациенты сообщают, что «местные анестетики на них не действуют». Неудачи тех или иных видов регионарной анестезии обычно объясняют техническими ошибками при выполнении блока, недостаточным объемом или концентрацией введенного препарата или неправильным выбором методики. Тем не менее, в некоторых ситуациях отсутствие адекватного эффекта может быть обусловлено генетической вариабельностью восприимчивости к местным анестетикам. Например, у подгруппы пациентов с заболеванием соединительной ткани – синдромом Элерса–Данлоса – наблюдается снижение эффекта местных анестетиков при поверхностной анестезии. Кроме этого, существует ряд клинических ситуаций, при которых основой неудач (даже при безупречной технике блока и правильном выборе препарата) являются определенные биологические процессы. Например, в стоматологической практике при абсцедировании в ротовой полости или выраженном пульпите неэффективность стандартной дозы местных анестетиков может достигать 70%.

Длительность действия местных анестетиков

Длительность действия местных анестетиков значительно варьирует:

1. Короткая продолжительность действия (новокаин)
2. Средняя продолжительность действия (лидокаин, мепивакаин и прилокаин)
3. Большая продолжительность действия (тетракаин, бупивакаин, ропивакаин и этидокаин)

Например, длительность блокады плечевого сплетения при использовании новокаина составляет от 30 до 60 мин, а при применении бупивакаина или ропивакаина длительность анестезии (или, как минимум, анальгезии) может достигать 10 часов.

Стадии общей анестезии

Препараты, используемые для проведения наркоза, имеют сложный механизм действия, способны вызывать своеобразные изменения в органах, укладывающиеся в несколько фаз, соответствующих степени насыщения тканей анестетиками. Применение комбинаций анестетиков позволяет не только снизить их токсический эффект за счет более низкой дозы, но и сделать ввод и выход из анестезии комфортнее для пациента.

По глубине анестезии, различают несколько стадий наркоза:

1. Стадия анальгезии.
2. Возбуждение.
3. Хирургический наркоз.
4. Пробуждение.

В первую стадию блокируется болевая чувствительность в нервных центрах мозга. Пациент все еще в сознании, но как бы оглушен, может быть заторможен, реже — проявляет беспокойство. В стадию анальгезии отмечается учащение пульса, возможно повышение тонуса мышц, исчезает болевая чувствительность. Дальнейшее введение анестетиков приведет к углублению наркоза. Стадии анальгезии достаточно для проведения кратковременных манипуляций — дренирование абсцессов, некоторые инвазивные методы обследования и т. д. Продолжительность первой стадии общего наркоза — всего несколько минут.

По мере дальнейшего введения препаратов сознание пациента исчезает, однако двигательные реакции усиливаются, что связано с возбуждением подкорковых мозговых центров. На фоне отсутствующего сознания отмечаются двигательное возбуждение, увеличение тонуса мускулатуры, беспорядочные движения конечностями и даже попытки самостоятельно встать и покинуть операционную.

В стадии возбуждения дыхание и пульс учащаются, характерно увеличение артериального давления, покраснение кожи, расширение зрачков, усиление продукции слизи бронхиальными железами, потливость, слюно- и слезотечение. В эту фазу возможна рвота с риском аспирации содержимого желудка, рефлекторная остановка дыхания, тяжелая аритмия и смерть.

В отличие от первой стадии, позволяющей провести небольшие вмешательства без дополнительного углубления наркоза, вторая стадия действия анестетиков не подходит ни для каких манипуляций и требует продолжения насыщения тканей препаратами. Продолжительность ее в среднем составляет 7-15 минут.

Третья фаза общего наркоза — хирургическая, которая имеет несколько уровней в зависимости от концентрации анестетиков и глубины анестезии. На этом этапе пациент успокаивается, восстанавливается правильный ритм и частота дыхания и сердцебиений, давление близко к нормальным цифрам. Полная потеря чувствительности и отключение сознания позволяют в стадию хирургической анестезии проводить самые разные операции.

Хирургический наркоз имеет 4 уровня:

• На первом уровне оперируемый спокоен, дыхание, сердцебиение, давление близки к норме, глаза двигаются плавно, зрачки на свет сужаются. Ввиду сохранности тонуса мышц полостные вмешательства в эту фазу не проводятся;
• Второй уровень характеризуется отсутствием движения глаз, которые расположены центрально, зрачки расширены, реакция на свет ослабевает. Дыхание, сердцебиение, давление в пределах нормы. Рефлексы, мышечный тонус снижаются, поэтому возможны полостные операции;
• Третий уровень соответствует глубокому наркозу, когда зрачки суживаются лишь на сильный свет, мышцы расслабляются полностью, дыхание нарушается, становясь поверхностным ввиду атонии мышц. Атония лица вызывает отвисание челюсти, закрытие гортани корнем языка, вследствие чего прекращается самостоятельное дыхание. Характерно учащение сердцебиений, гипотония. До этой стадии наркоз не доводят из-за риска для жизни;
• Максимально глубокий общий наркоз соответствует четвертой стадии: зрачок расширен, на световой раздражитель не реагирует, нарастает атония мышц, межреберья не сокращаются, нарастает тахикардия, дыхание поверхностное, выражена гипотония. Такая анестезия опасна для жизни, в любой момент может остановиться сердце и дыхание.

Когда применяют анестетики

Местно назначают обезболивающие препараты в виде поверхностного и инъекционного введения. Первый вид наркоза осуществляется нанесением на слизистую оболочку либо рану. Как правило, в таких ситуациях применяют «Бензокаин» и «Лидокаин». Такие анестезирующие медикаменты также используют для блокирования различных воспалительных процессов, а также инфекций и неврологических заболеваний.

Стоматологи не применяют большие дозировки наркоза. Для поверхностного анестезирования используют кремы, а также гели, мази и растворы. Существует большой перечень обезболивающих средств, которые используют стоматологи. Доктор должен подбирать безопасное лекарство, на которое не проявится аллергия.

Показания к проведению общей и местной анестезии:

1. Любые оперативные вмешательства.
2. Катетеризация (вид инструментальных исследований, часто используемый для диагностики и терапии патологий мочевого пузыря).
3. Зондирование (способ исследования желудочно-кишечного тракта, диагностическая процедура).
4. Интубация (обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею).
5. Остеосинтез (хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности).
6. Неврологические блокады (медицинская процедура по снятию мышечных спазмов).
7. Спинномозговой наркоз (метод обезболивания, при котором блокирующий агент вводится непосредственно в ликвор).

Такое обезболивание, как правило, используют, когда чистят зубной канал. Классификация местных анестетиков в стоматологии ничем не отличается от привычной классификации этих препаратов. Используются такие средства:

1. «Ультракаин».
2. «Убистезин».
3. «Септанест».
4. «Скандонест».

Препараты для обезболивания

Существует множество различных местных анестетиков, широко используемых в стоматологии. Каждый из них должен соответствовать таким критериям, как:

• Низкая способность вызывать аллергические реакции (в том числе раздражение нервных стволов и волокон);
• Незначительная системная токсичность (особенно опасно влияние на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы);
• Быстрое развитие анальгетического эффекта.

Самые популярные:

1. «Дикаин». Применяется только для аппликационной анестезии. В 10 раз токсичнее «Новокаина».
2. «Новокаин». Используется для инфильтрационного или проводникового обезболивания. Около 1–2% людей на планете имеют аллергию на данное вещество.
3. «Лидокаин». Действует сильнее, быстрее и более продолжительно по сравнению с «Новокаином». Обладает противоаритмическим действием. Рекомендован для любого типа местной анестезии.
4. «Мепивакаин» – практически полный аналог «Лидокаина» по силе действия и скорости наступления обезболивающего эффекта, однако обладает более значительной нейротоксичностью (при малейшей передозировке – клонические судороги).

5. «Артикаин» («Убистезин», «Ультракаин») – практически нетоксичный анестетик, вообще не изменяющий показатели АД и ЧСС. Быстро выводится из организма. Выпускается под множеством торговых названий: «Убистезин Форте», «Ультракаин Д-С», «Септанест» и др.

Обычно используются препараты на основе «Артикаина» («Ультракаин», «Септанест», «Убистезин»). Подобные медицинские средства эффективнее.

Однако сосудосуживающие компоненты обладают высокой аллергогенной активностью, в связи с чем их запрещено использовать среди больных с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и другими аллергическими или аутоиммунными отклонениями. В качестве альтернативы можно применять «Скандонест» или «Мепивакаин». Действующее вещество обладает умеренным сосудорасширяющим действием, следовательно, добавление дополнительных веществ, вызывающих спазм гладкой мускулатуры сосудистой стенки, не требуется.

Комбинированное применение средств для наркоза с препаратами других фармакологических групп

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анксиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вещества (опиоиды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные средства, предупреждающие рефлексы на сердце и дыхание и уменьшающие секрецию бронхиальных и слюнных желез.

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза. Он хорошо растворим в воде и вводится внутривенно или внутримышечно. Является высокоактивным агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Мидазоламу присущи все виды действия, типичные для бензодиазепиновых анксиолитиков. Однако в данном случае наиболее важны седативный и снотворный эффекты. Следует также учитывать способность мидазолама вызывать амнезию. Болеутоляющего действия он не оказывает. Хирургического наркоза не вызывает. Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат действует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ продолжительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.

Значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.

Антагонистом мидазолама является флумазенил.

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (тубокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требуемую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опиоидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания.

Препараты

1Анальгезия — утрата болевой чувствительности. От греч.an — отрицание,algos — боль.

2В классификации приведен условно, так как он не вызывает хирургический наркоз. Кетамин применяют для так называемой диссоциативной анестезии.

3Потеря памяти. От греч.а — отрицание,mnesis — память.

4По одним источникам, максимальное время безопасного применения N₂O ограничивается 6 ч (Международное общество по изучению боли), а по другим — 48 ч (Американская медицинская ассоциация).