Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп)

Причины медикаментозной язвы желудка

Наиболее часто медикаментозные язвы желудка формируются при применении таких групп препаратов, как нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные, антигипертензивные (резерпин). Данные лекарственные средства могут индуцировать рецидивирование язвенной болезни желудка или быть причиной первичных дефектов слизистой оболочки желудка (симптоматических язв).

Нестероидные противовоспалительные средства в кислой среде желудка способны проникать непосредственно в клетки эпителия, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и вызывая обратную диффузию ионов водорода, вследствие чего «контактно» повреждаются поверхностные клетки. Но основной механизм патогенного действия связан с блокированием циклооксигеназы-1 и нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов. Действие глюкокортикостероидов заключается в усилении продукции соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, изменении качественного состава слизи и снижении скорости репаративных процессов. При применении резерпина повышается выделение таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, в результате чего также усиливается выработка HCl. Важную роль в развитии медикаментозных язв желудка играют возраст, длительность приема и дозировка препаратов, вредные привычки (алкоголь и никотин потенцируют повреждающее действие НПВП), а также сопутствующие заболевания.

Жаропонижающие препараты и антиагреганты

Говоря о НПВС, нельзя не упомянуть препараты, которые используются для понижения температуры тела, отклоняющейся от нормальных показателей. Также некоторые НПВС являются антиагрегантами, чья задача заключается в предотвращении образования тромбов в кровеносных сосудах. Оно происходит посредством ингибирования процесса объединения тромбоцитов и эритроцитов. Текучесть крови остается на приемлемом уровне, она не сворачивается, тем самым не образуя тромбы.

Препараты, нацеленные на снижение температуры тела до уровня нормы, оказывают лишь симптоматическое действие, что означает отсутствие у препаратов антибактериальной и противовирусной активности. Они не лечат болезнь, а только подавляют ее симптом в виде высокой температуры. Поэтому если она держится в течение более 3 дней, если сохраняется лихорадка и боли в мышцах, головные боли, то необходима госпитализация и профессиональная медицинская помощь.

Отличие нестероидных противовоспалительных препаратов от СПВП

Стероидные и нестероидные препараты применяются для решения различных проблем со здоровьем. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются, если заболевание не достигло запущенной степени. Они бывают двух видов:

Селективные. Неселективные.

К первой группе отнесены вещества, воздействующие на фермент ЦОГ-1 и 2. Ко второй – средства, оказывающие влияние на фермент ЦОГ-2. Фермент ЦОГ-1 принимает активное участие в различных процессах организма и обеспечивает его важные функции. Он действует постоянно. ЦОГ-2 является ферментом, который вырабатывается только при наличии воспалительного процесса.

По своему действующему веществу, неселективные НПВП бывают таких видов: Ибупрофен, Диклофенак, Парацетамол. К селективным отнесены: Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают следующее действие:

Обезболивающее. Жаропонижающее. Противовоспалительное.

Указанные препараты способствуют уменьшению боли, устраняют лихорадку и воспаление. В отличие от глюкокортикоидов, они не вызывают такое большое количество негативных последствий.

Большая часть НПВС назначаются при болезнях острой и хронической формы, которые протекают с выраженной симптоматикой в виде боли и воспаления. Их применение актуально в тех случаях, когда заболевание незапущенной степени. Чаще всего, их назначают при артрите, остеоартрите, подагре, лихорадке, почечной колике, мигрени, головной боли, дисменореи и других нарушениях.

СПВП также оказывают воздействие на ЦОГ-2, но при этом никак не действуют на ЦОГ-1. Очень часто, их назначают в комплексе с НПВП. Глюкокортикоиды применяются в разных сферах медицины. С их помощью лечат суставы, стоматологические заболевания, кожные и другие.

Глюкокортикоиды подавляют иммунитет, оказывают противовоспалительное действие, противоаллергическое и противошоковое. Их назначают в тех случаях, когда применение НПВП не принесло положительных результатов. Также разница этих средств в перечне побочных реакций. У НПВП их меньше.

Противовоспалительные средства и анальгетики

Главная функция НПВС, исходя из расшифровки самой аббревиатуры, заключается в снижении уровня воспаления в организме. Наибольшим противовоспалительным действием обладают препараты первой группы – кислоты. Для остановки воспалительного процесса используется аспирин, диклофенак, ибупрофен, много от чего и кеторолак. Средства же второй группы имеют слабое противовоспалительное действие, и в медицинской практике часто обозначаются как «ненаркотические анальгетики». Причем для наступления противовоспалительного эффекта необходимо осуществлять прием лекарств в течение 10-14 дней, в отличие от анальгезирующего эффекта, наступающего через час-два или несколько часов после приема препарата.

У каждого препарата, даже если они находятся в одной группе, разный процент возникновения побочных явлений, главным из которых является именно ульцерогенный эффект. Также нестероидные препараты часто принимают для снятия боли в мышцах и суставах, при боли в зубах или головной боли, поскольку они обладают анальгезирующим действием. Однако при крайне сильных болях, например, по причине раковой опухоли, НПВС считаются малоэффективными и не приносят нужного результата. В таком случае, врач прибегает к крайним мерам и выписывает наркотические анальгетики, входящие в группу морфина, которые довольно опасны для человеческого организма и вызывают привыкание.

Воспаление с точки зрения медицины

Чтобы понять, как работают циклооксигеназы, необходимо разобрать этапы формирования воспалительного процесса.

В ответ на различные повреждения в организме человека развивается воспаление. Этот процесс характеризуется покраснением, повышением температуры, болью и отеком. Симптомы воспаления возникают под действием так называемых медиаторов воспаления. К ним относятся простагландины, лейкотриены, биологически активные вещества, лизосомальные ферменты.

Основные симптомы воспаления возникают под действием простагландинов.

Важно знать, что простагландины выполняют не только функцию медиаторов воспаления. Они обладают рядом эффектов и выполняют множество важнейших функций в различных органах и системах

Простагландины способствуют расширению бронхов, снижению сосудистого сопротивления, повышению секреции слизи в желудке, снижению кислотности желудочного сока и др.

Простагландины появляются в организме человека в процессе воздействия циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) на арахидоновую кислоту. Что такое ЦОГ-1 и ЦОГ-2, рассмотрим ниже.

Токсические эффекты лекарственных средств

На их появление оказывают влияние несколько факторов:

Передозировка

При назначении препарата очень важно правильно подобрать его дозу. Например, в детской практике она рассчитывается в зависимости от массы тела малыша

Для взрослых доза, указанная в инструкции по медицинскому применению обычно рассчитана на средний вес 60–70 кг. Поэтому при необходимости ее следует пересчитать. При некоторых патологических состояниях доктор назначает больному максимально допустимую суточную дозу. Побочные действия препарата в этом случае прикрывают приемом других лекарств.
Хронические болезни. В результате различных поражений органов препараты накапливаются в организме и, как следствие, их концентрация увеличивается, что в дальнейшем ведет к развитию токсического эффекта. Для предупреждения такого явления доктор назначает лекарство в меньшей дозировке.
Возраст больного. Для всех возрастных категорий требуется тщательный подбор терапевтической дозы препарата.
Беременность. В этой ситуации все назначаемые лекарства должны быть разрешены для применения в соответствии с инструкцией, в противном случае большой риск токсичности для плода.
Режим приема лекарственных средств. Важно соблюдать время употребления лекарств. Неверный прием способствует увеличению их концентрации и провоцирует токсический эффект, т. е. интоксикацию организма.
Препараты синергисты. Совместный прием лекарств, которые усиливают действие друг друга, приводит к развитию неблагоприятных последствий. Кроме того, спиртосодержащие напитки совместно с приемом препаратов в разы увеличивает риск тяжелых осложнений. Некоторые продукты питания и солнечный свет также являются провокационными факторами при приеме отдельных групп препаратов. Например, следует исключить копченые, мясные, рыбные, бобовые, сырные продукты и алкоголь во время лечения препаратом «Фуразолидон». При приеме антибиотиков фторхинолонового и тетрациклинового ряда, а также сульфаниламидов противопоказаны солнечные лучи.

Медицинские новости

Мигрень широко распространена во всем мире, изучена лучше других типов головной боли и является второй ведущей причиной потерянных лет жизни . На сегодняшний день в России от этого заболевания страдают  более 20 миллионов человек. При этом большинство из них не знают о своем диагнозе…

Фотовыставка «Видеть главное», посвященная пациентам с псориазом, открылась на портале МБОО «Кожные и аллергические болезни» в виртуальном формате. «Видеть главное» — это 12 портретов, выполненных в технике стерео-варио, которая позволяет увидеть фото со следами псориаза и без них в зависимости от того, под каким углом смотрит посетитель.

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

В Улан-Удэ в инфекционную больницу поступил мужчина с подозрением на коронавирус. Взятые на исследования материалы крови направлены в Новосибирск, так как в Улан-Удэ такие тесты не делают. Результаты исследований будут готовы вечером 27 января.

Механизм действия НПВС

Фармакология – это наука о действии лекарственных препаратов на организм человека. Механизм действия НПВС заключается в угнетении продукции простагландинов из арахидоновой кислоты путём торможения фермента циклооксигеназы. Простагландины обладают разносторонней биологической активностью:

• являются биологически активными веществами, обеспечивающими химические и молекулярные связи между процессами, которые протекают в очаге воспаления (вызывают местное расширение сосудов, отёк, выход жидкости из кровеносного русла в ткани, перемещение лейкоцитов);
• повышают чувствительность рецепторов к механическим воздействиям и медиаторам боли;
• усиливают чувствительность центров терморегуляции, расположенных в гипоталамусе, к действию пирогенов внутреннего происхождения, которые образуются в организме под влиянием бактерий, вирусов и токсинов.

Существуют 2 изофермента циклооксигеназы, которые тормозятся нестероидными противовоспалительными средствами. Первый изофермент – ЦОГ-1 контролирует продукцию простагландинов, регулирует восстановление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта после повреждения травмирующими факторами, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. ЦОГ-2 принимает участие в выработке простагландинов при воспалении. В нормальных условиях ЦОГ-2 отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, которые инициируют воспалительную реакцию. В связи с этим клиническая фармакология НПВС предполагает, что их противовоспалительное действие обусловлено торможением ЦОГ-2, а нежелательные реакции препаратов – угнетением ЦОГ.

По селективности в отношении различных форм циклооксигеназы выделяют НПВС:

• с выраженной селективностью в отношении ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, индометацин, пироксикам, сулиндак);
• с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-1 (диклофенак, напроксен, ибупрофен);
• с примерно равноценным угнетением ЦОГ-1 и ЦОГ-2            (лорноксикам);
• с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 (этодолак, нимесулид, мелоксикам, набуметон);
• с выраженной селективностью в отношении ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Механизмы действия НПВС

НПВС воздействуют на разные патогенетические звенья воспалительного процесса. Притом что вследствие отличий в химической структуре различается воздействие на определенные звенья, для данных препаратов основные механизмы действия схожи:

уменьшение проницаемости капилляров;

стабилизация лизосомальных мембран;

торможение выработки макрoэргических соединений (АТФ);

торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления.

По современным представлениям ключевой и наиболее общий механизм действия НПВС — угнетение ими биосинтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) .

Один из исходных механизмов клеточного ответа при воспалении — высвобождение из мембранных фoсфoлипидов арахидонoвoй кислоты, которая быстро метаболизируется ферментами ЦОГ, липоксигеназой и системой цитохрома Р-450 . Основные пути метаболизма арахидoновой кислоты представлены на рисунке 1.

Одним из важнейших достижений фармакологии стало открытие существования двух основных изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2

ЦОГ-1 является структурным ферментом, синтезируется в большинстве клеток здорового организма (исключая эритроциты) и катализирует образование физиологичных ПГ, тромбоксана и простациклина, которые занимают важное место в регуляции ряда физиологических процессов в организме, таких как свертывание крови, регуляция сосудистого тонуса, защита слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), костный метаболизм, рост нервной ткани, беременность, обеспечение почечного кровотока, процессы регенерации и апоптоза. Предполагается также существование еще одной изоформы ЦОГ — ЦОГ-3

Предполагаемая ЦОГ-3 экспрессируется в головном мозге, также влияет на синтез ПГ и участвует в развитии боли и лихорадки, однако в отличие от остальных изоформ не влияет на развитие воспаления. Активность ЦОГ-3 ингибируется ацетаминофеном (парацетамолом), который оказывает слабое влияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Согласно принятой концепции угнетение ЦОГ-2 является важнейшим аспектом механизма противовоспалительного действия НПВС, а подавление ЦОГ-1-зависимого синтеза ПГ связано с основными побочными эффектами НПВС (поражение ЖКТ, агрегация тромбоцитов, нарушения почечного кровотока и др.). Различные представители НПВС отличаются не только по химическому строению и особенностям фармакодинамики, но и по воздействию на различные изоформы ЦОГ .

Классификация НПВС по механизму действия (ингибирующей активности в отношении разных изоформ ЦОГ):

Селективные ингибиторы ЦОГ-1:

ацетилсалициловая кислота в низких дозах (до 325 мг).

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

амтолметин гуацил, ацеклофенак, ацеметацин, ацетилсалициловая кислота, бензидамин, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, метамизол натрия, метилсалицилат, напроксен, пироксикам, пропифеназон, теноксикам, феназон, фенилбутазон, флурбипрофен, холина салицилат, этодолак, этофенамат.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2:

мелоксикам, нимесулид.

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2:

парекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб .

Основные эффекты НПВС

Нестероидные средства обладают противовоспалительным эффектом. Они подавляют преимущественно фазу экссудации – выхода в ткани или полости жидкости из мелких кровеносных сосудов. Наиболее мощные НПВС (диклофенак, индометацин, фенилбутазон) также оказывают действие на фазу пролиферации. Они уменьшают выработку коллагена и связанное с этим склерозирование тканей. На альтерацию (первую фазу тканевых изменений в зоне воспаления, которая характеризуется избыточным освобождением биологически активных веществ, стойким нарушением структуры и функции ткани) НПВС практически не влияют.

Анальгезирующее действие НПВС в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в суставах, мышцах, нервных стволах, сухожилиях, а также при зубной и головной боли. При сильных висцеральных болях большинство нестероидных противовоспалительных средств менее эффективны. Они уступают по силе обезболивающего действия наркотическим анальгетикам. Диклофенак, кеторолак, кетопрофен, метамизол достаточно быстро купируют колики и послеоперационные боли. Эффективность НПВС при почечной колике, которая возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением выработки простагландинов E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не вызывают лекарственную зависимость и эйфорию, не угнетают дыхательный центр, в то же время уменьшают спазм гладкой мускулатуры.

Жаропонижающее действие НПВС проявляется только при лихорадке. Они не влияют на нормальную температуру. Антиагрегационный эффект НПВС обусловлен подавлением синтеза эндогенного проагреганта тромбоксана в результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах. Наиболее длительной и сильной антиагрегационной активностью обладает ацетилсалициловая кислота. Она необратимо подавляет способность тромбоцита к склеиванию на всю продолжительность его жизни (7 дней). Другие НПС проявляют менее выраженное противоагрегационное действие. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на процесс агрегации тромбоцитов. При длительном применении НПВС умеренно угнетают функцию иммунной системы.

Все НПВС хорошо всасываются в пищеварительном тракте, практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные препараты, а у новорожденных – билирубин. Это способствует развитию билирубиновой энцефалопатии. В этом отношении наиболее опасными НПВС являются салицилаты и фенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Они метаболизируются в печени, из организма выделяются через почки.

Лечение медикаментозной язвы желудка

Основная сложность в лечении медикаментозных язв желудка заключается в том, что зачастую невозможна отмена ульцерогенного препарата, который пациент систематически принимает по поводу определенного заболевания. Поэтому в тактике ведения таких больных рассматриваются два взаимозависимых подхода: оптимизация применения препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка, и противоязвенная терапия.

Оптимизация применения ульцерогенного препарата включает принятие решения о целесообразности его использования при наличии побочных эффектов со стороны ЖКТ, при невозможности отказа от него – максимальное уменьшение дозы и регулярный эндоскопический контроль, а также назначение НПВП, обладающих высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).

Основным препаратом, применяемым при лечении медикаментозных язв желудка, является мизопростол – аналог простагландина Е1. Его эффект обусловлен способностью стимулировать продукцию слизи и бикарбонатов, поддерживать нормальный местный кровотоки целостность слизистой оболочки.

Высокой эффективностью при медикаментозных язвах желудка обладают гастропротекторные препараты: гидроксид алюминия + октасульфит сахарозы, соли висмута. Задачей терапии данной патологии является также подавление кислотообразующей функции желудка с удержанием рН в пределах 4-6. С этой целью назначаются ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Негативное влияние НПВС на слизистую оболочку уменьшают донаторы азота, участвующие в реализации защитного действия простагландинов. При определении у пациента H.pylori проводится эрадикационная терапия.

Прогноз и профилактика медикаментозных язв желудка

Прогноз при наличии медикаментозной язвы желудка зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки, своевременности диагностики и лечения, а также возможности отмены ульцерогенного лекарственного средства. Профилактика заключается в максимальной оптимизации применения нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка, регулярном эндоскопическом обследовании, при наличии в анамнезе язвенной болезни – определении хеликобактерий и их эрадикации. Категорически запрещается применение НПВП без показаний, превышение дозировок и длительности лечения данными препаратами.

Побочные эффекты НПВС

Побочные эффекты НПВС выражены неодинаково. Все классические НПВС способны повышать артериальное давление вследствие влияния на простагландины почек и снижать эффективность большинства гипотензивных препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторов, диуретиков (за исключением блокаторов кальциевых каналов). Ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на артериальное давление и эффективность препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии.

Врачи Юсуповской больницы учитывают при выборе оптимального НПВС учитывают взаимодействие нестероидных противовоспалительных средств с другими лекарственными средствами, которые получает пациент для терапии основной патологии. Для всех представителей группы НПВС характерны побочные эффекты, которые возникают вследствие блокады фермента ЦОГ. Обезболивающее и противовоспалительное действие НПВС связано с подавлением функции «индуцируемой» формы ЦОГ-2, который отвечает за избыточную продукцию простагландинов –важнейших медиаторов воспаления и боли в зоне патологического процесса. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 уступают в проявлении прямых эффектов неселективным НПВС, но в своих побочных реакциях менее агрессивны в отношении желудочно-кишечного тракта. Значительный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы возникает у пациентов, которые принимают высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Врачи оценивают реальный риск развития нежелательных реакций при длительном использовании НПВС. На первое место среди осложнений ставят НПВС- гастропатию – специфическую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Она характеризуется появлением эрозий, язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочных катастроф – прободения стенки органа и кровотечения.

Для того чтобы избежать или свести к минимуму негативное воздействие НПВС на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, врачи Юсуповской больницы используют 2 подхода: применяют наиболее безопасные НПВС и сочетают приём препаратов с антисекреторными средствами (ингибиторами протонной помпы или синтетическими аналогами простагландинов). Ревматологии придерживаются рекомендаций Американской ревматологической ассоциации 2002 года:

• при высоком риске возникновения повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на фоне приёма классических нпвс назначают селективные ингибиторы ЦОГ -2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы;
• при наличии одного фактора риска ограничиваются только селективным ингибитором ЦОГ-2;
• при низком риске применяют неселективные НПВС.

Побочные эффекты НПВС со стороны сердечно-сосудистой системы могут проявляться инфарктом миокарда, внезапной коронарной смертью и ишемическим инсультом.